【社労士】最新の厚生労働白書よりも大事かもしれない白書ーその５（平成11～21年頃）【一般常識対策】

みなさん、こんにちは。

最新の厚生労働白書よりも大事かもしれない白書その４からの続きです。

主なテーマは、「年金の平成16年改正」「後期高齢者医療制度の創設」です。

経済構造改革と社会保障

経済基調の変化と構造改革路線の展開

バブル経済の崩壊で低迷した日本経済は、1990年代の後半には設備投資が大幅に増加し個人消費も堅調な増加を続けたことから、自律的回復軌道に乗ったかと思われた。

しかしながら、戦後50年間日本を支えてきた経済社会システムが、かえって日本の活力ある発展を妨げている状況が生じているとして、世界の潮流を先取りする新しい経済社会システムを創造するためには、一体的な改革が必要であるとされた。

このため、1997（平成9）年以降、行政改革、財政構造改革、社会保障構造改革、経済構造改革、金融システム改革及び教育改革の「6つの改革」が推進された。

このうち行政改革では「中央省庁等改革基本法」に基づき中央省庁の再編が進められ、その結果、厚生省と労働省は統合し、2001（平成13）年1月に厚生労働省が誕生した。

また、総理府に置かれていた社会保障制度審議会は廃止となり、内閣府に経済財政諮問会議が設置された。

また、社会保障改革については、社会保障構造改革の第一歩として介護保険制度の実施に加え、後述のとおり医療保険制度の改革に取り組むこととされた。

当時、悪化しつつあった財政状況を改善するための財政構造改革については、1997（平成9）年12月に「財政構造改革の推進に関する特別措置法」（財政構造改革法）が成立し、当面の目標として2003（平成15）年度までに、①国及び地方公共団体の財政赤字の対GDP比を3％以下にすること、②2003年度までに特例公債依存から脱却すること、③2003年度の公債依存度を1997年度に比べて引下げることを定め、歳出の改革と縮減のための具体的方策と枠組みを一体的に打ち出した。

しかしながら、財政構造改革法制定と同時期に金融機関の破綻が相次いだことから金融情勢が不安定になるとともに、企業・家計の不安感は急に高まり、経済活動を収縮させた。翌1998（平成10）年度もマイナス成長が続き、デフレ・スパイラルが懸念されるようになった。
財政再建策はいったん棚上げされ、景気刺激策がとられたものの、景気は回復せず、日本の財政赤字はますます悪化することとなった。

このため、「構造改革なくして成長なし」との考え方の下に、構造改革と財政健全化が進められた。
2006（平成18）年7月に閣議決定された「経済財政運営と構造改革に関する基本方針2006」において、2011（平成23）年度に国・地方の基礎的財政収支を黒字化するとの目標を掲げ、そのために「優先度を明確化し、聖域なく歳出削減を行う」「将来世代に負担を先送りしない社会保障制度を確立する」等の原則を打ち出された。そして、目標達成のために必要となる対応額を16.5兆円と試算し、このうち社会保障で1.1兆円を2007（平成19）年度からの5年間で削減することを求められた。

一方、経済のグローバル化はその後も進展し、企業にとって人件費負担が重くのしかかるようになったことから、パートタイム労働者や派遣労働者の活用を一層図るようになった。

こうした中、1999（平成11）年には、厳しい雇用失業情勢や働き方の多様化を背景として労働力需給のミスマッチの解消を図り、多様なニーズに応えていくために労働者派遣法が改正され、労働者派遣を認める業務が原則自由化（ネガティブリスト化）された。
また、2003（平成15）年の同法改正によって、2004（平成16）年3月から製造業務への派遣も解禁された。

人件費負担に悩む企業は、正規労働者を抱えず非正規労働者に代替する動きを進めた結果、雇用者比率に占める非正規労働者の比率が3分の1に達し、社会保障の枠組みからはずれる層の問題が顕在化した。

また、国民の間に生じた格差の拡大傾向、若年失業の増大等を背景に、多くの国民が将来の生活に強い不安を抱くようになった。

その後、日本経済は、2008（平成20）年9月に発生したリーマン・ショック等により低迷し、財政構造の悪化が更に進行した。

こうした経済社会状況を踏まえ、「国民の安心・安全を確保するために社会保障の必要な修復をするなど安心と活力の両立を目指して（中略）必要な対応等を行う」（2009年6月23日閣議決定「経済財政改革の基本方針2009～安心・活力・責任～」）こととされ、社会保障費削減の方針は最終年度を待たずに転換されることとなった。

この時期、少子高齢化は更に進展し、日本は総人口が減少するといった人口減少社会を迎えようとしている。
また、高齢化や未婚化により単身世帯が目立って増加していった。

産業構造等の変化や人口構成の変化に対応した年金改革

（被用者年金の厚生年金への統合）

被用者年金について、特定の産業や職種のみを対象とした制度が分立した状況下において、産業構造や就業構造の変化に伴い現役世代が減少する制度では、現役世代の保険料負担は過大となって年金制度の維持が困難になるとともに、費用負担の面での制度間における現役世代の不公平が一層拡大していくことにならざるを得なくなった。

特に、旧国鉄職員を対象とする日本鉄道共済組合などにおいては、加入者数の減少により年金保険料を納める現役世代と年金を受給するOB世代とのバランスが崩れ、急速に財政状況が悪化した。
また、このほかにも各制度の成熟度の違いを反映して、各制度間の保険料負担に生じた大きな格差が問題となった。

このような状況を踏まえ、被用者年金制度の再編成の第一段階として、1986（昭和61）年の船員保険（職務外年金部門）に続き、1997（平成9）年4月、日本鉄道共済、日本たばこ産業共済、日本電信電話共済の3共済組合が厚生年金保険制度に統合された。
また、2002（平成14）年4月には農林漁業団体職員共済組合が厚生年金に統合された。

（保険料水準固定方式とマクロ経済スライドの導入）

公的年金制度については、将来の現役世代の負担が過重なものとならないようにするとともに、社会経済と調和した持続可能な制度にしていく必要があるが、少子高齢化が急速に進む中で、将来の保険料が際限なく上昇してしまうのではないかといった懸念の声があった。

こうした中、将来の現役世代の過重な負担を回避するため、2004（平成16）年の改正によって、最終的な保険料水準を厚生年金で18.30％、国民年金で1万6,900円（2004年度価格）に固定する（保険料水準固定方式の導入）とともに、被保険者数の減少などに応じ給付水準を自動的に調整する仕組み（マクロ経済スライド）を導入した（図表2-5-1）。

これにより、標準的な年金の給付水準は年金を受給し始める時点（65歳）で現役サラリーマン世帯の平均的所得の59.3％から、2023（平成35）年には50.2％になるものと見込まれる形となった。

また、基礎年金の国庫負担の割合については、2004（平成16）年の年金制度改正において従来の3分の1から2分の1に引上げる道筋が示され、この道筋を踏まえ、2009（平成21）年通常国会において、2009年度からの基礎年金国庫負担割合2分の1を実現するための「国民年金法等の一部を改正する法律等の一部を改正する法律」が成立し、同年6月に施行された。

後期高齢者医療制度の創設等の医療制度改革

（自己負担の段階的引上げと医療制度の抜本改革）

バブル経済崩壊後の経済状況の悪化等もあり保険料収入が伸び悩む一方、高齢化等に伴い医療給付費が伸びたことから、医療保険財政は大幅に悪化した。

このため、1997（平成9）年に被用者保険における本人負担を1割から2割に引上げる等を内容とする健康保険法の改正が行われた。
その際、2000（平成12）年度までに医療制度の抜本改革を行うことが政府の公約とされ、①診療報酬の見直し、②薬価基準の見直し、③高齢者医療制度の見直し、④医療提供体制の見直しの4本柱を内容とする抜本改革の検討が進められた。

このうち2000年度の診療報酬改定では、基本診療料、手術料を中心に体系的な見直しに着手し、包括払いの拡大が進められた。また、医療提供体制についても医療法が改正され、病床区分が曖昧であった「その他病床」をそれぞれ急性期、慢性期患者への対応を想定した一般病床と療養病床に区分する制度改正が行われた。

2002（平成14）年度には、サラリーマンの本人自己負担は3割に引上げられ（翌2003年4月実施）、国民健康保険と同じ給付率となった。
他方、少子化対策の観点から国民健康保険の3歳以下（2008年に小学校就学未満児に引上げ）の子どもについては2割負担に引下げた。
また、診療報酬において薬価を除く本体で初のマイナス改定が行われた。

一方、高齢者医療制度については、高齢者の自己負担を1割、現役並み所得の場合は2割とした（2008年に3割に引上げ）上で、老人保健法の対象年齢を70歳から75歳に引上げ、公費負担割合を3割から5割に引上げた。
老人医療費が無料化されてから、1割負担に至るまで約30年を要したことになる。

また、改正法の附則において、①保険者の再編・統合を含む医療保険制度体系の在り方、②新しい高齢者医療制度の創設、③診療報酬体系の見直しに関し2002年度中に「基本方針」を策定することが盛り込まれた。
これを受けて、2003年3月に「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」が閣議決定された。

（新しい高齢者医療制度の創設）

老人保健制度は、その医療費を各保険者からの拠出金と公費、老人の患者自己負担で賄い、市町村が運営する方式を採っていたが、①拠出金の中で現役世代の保険料と高齢者の保険料が区分されておらず、現役世代と高齢世代の費用負担関係が不明確であること、②保険料の決定・徴収主体と給付主体が別であり、財政運営の責任が不明確であること等が問題点として指摘されていた。

このため、老人保健制度と同様に75歳以上（「後期高齢者」）の者等を対象とする一方で、現役世代と高齢者の費用負担のルール（給付費の約5割を公費、約4割を現役世代からの支援金、約1割を高齢者の保険料）を明確化するとともに、都道府県単位ですべての市町村が加入する広域連合（後期高齢者医療広域連合）を運営主体とすることにより、運営責任の明確化及び財政の安定化を図る観点から、2006（平成18）年に成立した「健康保険法等の一部を改正する法律」により、2008年4月から老人保健制度に代わる後期高齢者医療制度が実施された。

後期高齢者医療制度は、従来の老人保健制度が保険者間の共同事業であったのに対し、後期高齢者を被保険者として保険料を徴収し、医療給付を行う仕組みとなっており、独立した医療保険制度となった。
また、後期高齢者医療広域連合は、保険料の決定、医療給付等の事務を処理し、財政責任を持つ運営主体となるため、後期高齢者医療の保険者として位置づけられることとなった。

また、65歳から74歳の「前期高齢者」の医療費については、国民健康保険及び被用者保険の各保険者の75歳未満の加入者数に応じて財政調整を行うこととなった。

なお、前期高齢者の財政調整制度の創設に伴い、退職者医療制度は廃止されることとなったが、団塊世代が退職年齢に差し掛かり、65歳未満の退職者が大量に発生することが見込まれることから、現行制度からの円滑な移行や市町村国保の財政基盤の安定を図る観点から、2014（平成26）年までの間に退職した者が65歳に達するまでの間は、経過措置として存続することとなった。

（医療費適正化の取組み）

急速な高齢化の進展等により2006（平成18）年当時国民医療費の約3分の1を75歳以上の老人医療費が占めるようになり、2025（平成37）年には国民医療費の半分弱を占めるまでになると予測された。
こうした中で、患者自己負担の見直しや、診療報酬改定といった医療費適正化のための短期的な取組みと併せて、中長期的に医療費適正化を図る観点から、2006年の医療保険制度改革においては、医療費の伸びの構造的要因に着目した適正化、効率化を推進していく必要があるとされた。

このため、短期的な取組みを織り込みつつ、中長期的な医療費適正化対策として生活習慣病の予防や平均在院日数の短縮（長期入院の是正のための療養病床の再編成等）の取組みを計画的に進めることで、医療費適正化の総合的な推進を図ることとなった。

また、医療費適正化を計画的に進めていくに当たっては、都道府県ごとに医療費の地域差があることから、地域の医療提供体制に責任を有する都道府県にも関与してもらうことが必要であり、国の責任の下、国と都道府県がともに協力しながら取り組んでいく必要があった。

こうしたことから、国は医療費適正化基本方針を定め、この基本方針に基づき、国と都道府県は「医療費適正化計画」（5か年計画）を策定することとなった。全国医療費適正化計画は、2012（平成24）年度までに達成する目標として、①国民（住民）の健康の保持の推進に関する目標（生活習慣病対策に対応）、②医療の効率的な提供の推進に関する目標（平均在院日数の短縮に対応）を掲げた。

介護保険制度の見直し

2000（平成12）年に介護保険がスタートした後の5年間で、要介護認定、要支援認定を受けた者の数は約218万人から約411万人と2倍近くに伸びたが、特に要支援・要介護1といった軽度者が約2.4倍と大幅に伸びており、要介護認定者全体のおよそ半数を占めるに至った。
こうした軽度者は、効果的なサービスを提供することにより、状態が維持・改善する可能性が高いと考えられていたが、従来のサービスでは、こうした軽度者の状態の改善・悪化防止に必ずしもつながっていないとの指摘がなされていた。
また、一人暮らし高齢者や認知症高齢者の増加により、こうした者を地域で支える必要性も高まってきた。

このため、2005（平成17）年6月に成立した介護保険法改正法においては、新予防給付や地域支援事業が創設された（図表2-5-3）。

このうち新予防給付については、状態の維持・改善の可能性が高い軽度者に対する給付（予防給付）の内容や提供方法を見直し、介護予防ケアマネジメントは地域包括支援センター（地域支援事業の拠点として、介護予防プランの策定等介護予防事業等を提供する施設）が行うこととし、通所系サービス（通所介護・通所リハビリテーション）において、運動器の機能向上、栄養改善、口腔機能向上など新たなメニューとして位置づけるなどの見直しが行われた。

一方、地域支援事業については、要支援・要介護になる前の段階からの介護予防を推進するため、ハイリスク・アプローチの観点から、要支援・要介護になるおそれの高い65歳以上の者を二次予防事業＊12の対象者とし、介護予防事業を実施した。

また、新たな介護サービス体系として、地域密着型サービスを創設し、身近な地域で地域の特性に応じた多様で柔軟なサービス提供を目指し、小規模多機能型居宅介護や夜間対応型訪問介護等を制度化した。

さらに、同法改正では、施設における食費・居住費について在宅と施設の利用者負担の公平性の観点から、介護保険給付の対象外とした。

障害者福祉の改革

（支援費制度の導入）

1997（平成5）年11月に厚生省は、中央社会福祉審議会に社会福祉構造改革分科会を設置し、社会福祉事業を取り巻く環境の変化や、少子高齢社会において増大・多様化する福祉需要に対応し、利用者の信頼と納得が得られる福祉サービスが効率的に提供されるよう、社会福祉サービスの利用方法や社会福祉法人の在り方、利用者の権利擁護の方策など社会福祉制度全般に通じる事項の改革を内容とする社会福祉基礎構造改革についての検討を始め、その結果を踏まえて「社会福祉の増進のための社会福祉事業法等の一部を改正する法律案」（社会福祉事業法等改正一括法案）を国会に上程、2000（平成12）年5月の通常国会で成立・公布をみた。

この改革の中で、障害者福祉サービスについては、より利用者の立場に立った制度を構築するため、従来の行政処分によりサービス内容を決定する福祉サービスの利用方式（措置制度）を改め、利用者が事業者と対等な関係に基づきサービスを選択する利用方式（支援費制度）を導入し、利用者保護と権利擁護、福祉サービスの評価システムや情報公開などによる福祉の質の向上と、事業の透明性の確保、都道府県地域福祉支援計画、市町村地域福祉計画の策定などによる地域福祉の推進を目指した。

（障害者自立支援法の制定）

支援費制度導入以降、在宅サービスを中心に予想を上回るサービス利用の拡大が行われたものの、地域によるばらつきや未実施の市町村が見られたほか、精神障害者に対する福祉サービスの立ち遅れが指摘された。
また、長年にわたり障害福祉サービスを支えてきた現行の施設や事業体系については、利用者の入所期間の長期化等により、その本来の機能と利用者の実態がかい離する等の状況にあったほか、「地域生活移行」や「就労支援」といった新たな課題への対応が求められた。さらに、在宅サービスの費用について安定的な財源が確保される仕組みになっていない等の問題もあった。

このため、当面する支援費制度が抱える問題に対応するだけでなく、これまでの障害者福祉の課題について、障害者の自立支援という観点から総合的に見直すことを目的として、2005（平成17）年に「障害者自立支援法」が制定された（図表2-5-4）。

障害者自立支援法では、それまで分かれていた身体・知的・精神の3障害の制度を一元化し、日中活動支援と夜間の居住支援を分離させ、また、市町村に実施主体を一元化した。33種類に分かれた施設体系を6つの事業に再編するとともに、新たに就労支援事業等を創設した。また、支援の必要度を判定する障害程度区分を導入するとともに、安定的に財源を確保するため、国の費用負担を義務化し、利用者にも応分の負担を求めることとした。

本格的な少子社会への対応

（少子化傾向の定着と少子化対策の推進）

「エンゼルプラン」策定後も少子化が更に進行したことから、新たな対策が求められた。

少子化進行の主な要因としては、晩婚化・非婚化の進行等による未婚率の上昇が挙げられた。

また、その背景として固定的な性別役割分業を前提とした職場優先の企業風土、核家族化や都市化の進行等により、仕事と子育ての両立の負担感が増大していることや、子育てそのものの負担感が増大していることがあると考えられた。

このため、仕事と子育ての両立に係る負担感や子育ての負担感を緩和・除去し、安心して子育てができるような環境整備を図るため、1999（平成11）年12月に「少子化対策推進基本方針」（少子化対策推進関係閣僚会議）が策定され、この基本方針に基づき同月に「重点的に推進すべき少子化対策の具体的実施計画について」（新エンゼルプラン）が策定された。

さらに、2002（平成14）年、少子化対策の一層の充実に関する提案として「少子化対策プラスワン」が取りまとめられ、「子育てと仕事の両立支援」が中心であった従前の対策に加え、「男性を含めた働き方の見直し」、「地域における子育て支援」、「社会保障における次世代支援」、「子どもの社会性の向上や自立の促進」が方向として示された。同プランでは、社会全体での次世代の育成を支援することを表すため、「次世代育成支援」という言葉が政府の公式文書として初めて使用された。

「少子化対策プラスワン」を踏まえて、2003（平成15）年には「次世代育成支援対策推進法」が制定され、次代の社会を担う子どもが健やかに生まれ、かつ育成される環境の整備を図るため、次世代育成支援対策についての基本理念が定められた。

同時に、地方公共団体と合わせて事業主に対して次世代育成支援に向けた具体的な行動計画の策定が義務づけられた。また、同年には「少子化社会対策基本法」が成立し、2004（平成16）年12月に「子ども・子育て応援プラン」が策定された。